猝死算不算意外傷害?能否理賠?

【案情】2017年8月24日,錢某在某保險公司購買了“暢行無憂”A款兩全型保險,基本保險金額為10萬元,保險期限為10年,並指定身故保險金受益人為其兒子錢某某。保險合同約定,若錢某遭受意外傷害導致身故或身體全殘,保險公司將按基本保險金額的2倍給付一般意外傷害身故或身體全殘保險金,合同終止。

2019年9月29日,被保險人錢某和朋友一起到貴州省興仁市下山鎮馬乃屯村去收割蘆谷,途中不慎摔倒死亡。錢某死亡當日,其家屬打電話向某保險公司報了案。

2019年11月6日,錢某某向某保險公司申請理賠保險金20萬元。2019年11月14日,保險公司告知錢某某,被保險人錢某身故保險金按照疾病身故處理,賠償其13020元。錢某某對保險公司的賠付不服,向羅平縣人民法院提起訴訟。

庭審中,被告某保險公司代理人辯稱,原告錢某某要求保險公司對投保人錢某的死亡按照意外傷害身故賠償,缺乏事實依據。錢某的死亡不能推定為意外,不符合保險合同約定,不能按照意外身故來賠付。保險公司已經按照疾病身故賠償了原告13020元。

保險公司代理人提出,保險合同釋義的意外或保險法上通行的意外,通指外來、突發、非本意、非疾病的客觀事件為直接或主要原因的身體傷害,猝死不屬於意外。

羅平縣人民法院經審理後認為,被告某保險公司提出“被保險人錢某為猝死,不屬於意外身故,也就不屬於意外保險賠償範圍”的意見,但卻不能提供證據證實被保險人錢某系因既有疾病或潛在疾病而猝死,被告某保險公司應對舉證不能而承擔不利後果。法院判決被告某保險公司賠付原告錢某某保險金20萬元。

【釋法】保險法第三十條規定,採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或受益人對合同條款有爭議的,應按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,法院或仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

因此,在被告保險公司未對這一解釋予以明確說明的前提下,對於意外傷害的理解應依據通常大眾的理解為意料之外的傷害,即應當為意外死亡。被告保險公司應按保險合同《暢行無憂A款兩全保險利益條款》的約定,賠償原告基本保險金額的2倍,即20萬元的保險金。審理該案的法官指出,法律上的舉證原則是“誰主張、誰舉證”。保險公司認為被保險人的猝死不屬於意外傷害的保險責任範圍,那就應該舉證證明被保險人的猝死系自身原因而非意外事故造成的。保險公司不能提供相應的證據予以證明,就要承擔不利的法律後果。甘仕恩

來源: 雲南日報

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