門診慢性病報銷怎麼算?跟著李大爺一起算

瞭解了很多有關門診慢性病報銷的政策,但是究竟怎麼計算?還有很多參保者對此有疑問。針對這個問題,記者採訪了西安市醫療保障局相關負責人,並重點為您舉例解釋。

首先參保者要了解清楚報銷範圍,納入醫保報銷範圍的費用才能按規定進行報銷。醫保報銷範圍的費用=當次發生費用總金額-醫保範圍外專案-先行自付專案

醫保範圍外專案指:全自費專案,比如自費藥,或超出醫保支付限額,如糖尿病患者用的達格列淨藥品有限價,超出限價就為自費。

先行自付專案指:醫保藥品分甲、乙類。甲類全部納入報銷範圍,乙類藥品需職工先自付4%,居民先自付5%,再納入報銷範圍。

那麼,門診慢性病的報銷計算方法為:

一是個人先累計起付線,可自行選擇支付方式,比如醫保卡支付。

例:李大爺為慢性病享受職工,本年度第一次去定點醫院或藥店購藥。總花費350元,其中甲類藥品200元,乙類藥品100元,醫保範圍外自費藥50元。那麼納入報銷範圍的金額為=總金額350-自費專案50-先行自付專案100✖0.04=296。職工起付線為700元,這部分費用不夠起付線,因此296元全部累計入起付線,費用由個人支付,支付方式可自由選擇。

二是超過起付線後,按規定進行報銷,個人只支付個人負擔部分,可自行選擇支付方式。

例:李大爺第二次購藥,總花費800元,其中甲類藥品500元,乙類藥品100元,醫保範圍外藥品100元。那麼納入報銷範圍的金額為=總金額800-自費專案100-先行自付專案100✖0.04=696元。第一次購藥李大爺已經累計了296的起付,再累計700-296=404元即可開始報銷。剩餘696-404=292元可按比例報銷。職工醫保報銷比例為70%,則此次購藥李大爺可報銷292✖70%=204.4元。

李大爺第三次購藥,總花費500元,其中甲類藥品200元,乙類藥品300元。那麼納入報銷範圍的金額為=總金額500-自費專案0-先行自付專案300✖0.04=488元。李大爺已經累計夠了起付,此次直接按比例報銷即488✖70%=341.6元。

三是超過上限後不再報銷。每月不超過全年總限額月均三倍,全年不超過本人認定病種的最高年度限額。(西安報業全媒體記者 馬相)

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